ADAC Ford Historik 50
Nennungsformular
Veranstaltungstermin:  23.05.2020	Nennungsschluss: 10.05.2020

Nicht ausfüllen!

Start-Nr.:	Klasse:	
Eingang:	Nenngeld:	

AC Hanerau Hademarschen

J. Hinz
Rosenstr. 2
25557 Gokels

M. Graßhoff	
Im Stüfen 6
25557 Bendorf-Oersdorf

Teilnahme:	   Oldtimer /Youngtimer   Treffen                        
ankreuzen!                   Oldtimer /Youngtimer   Ausfahrt                                                                         	
Fahrzeug:
……………………………………	……………………………………	……………………………………… Marke		Typ		Baujahr	

1. Fahrer	Ggf. Mitfahrer	
Name:	Name:	
Vorname:	Vorname:	
Geburtsdatum:	Geburtsdatum:	
Straße:	Straße:	
PLZ/Wohnort:	PLZ/Wohnort:	
Telefon:	Telefon:	
E-Mail:	E-Mail:	
Mobiltelefon	Mobiltelefon	
		
                           weitere Mitfahrer: Anzahl:  		
Wichtig:  Nach Eingang dieser Nennung erhalten Sie eine Nennungsbestätigung.	
Wichtig: Veranstalter-Infos an folgende E-Mail-Adresse schicken: mgrasshoff 1@ aol.com	

Start-Nr.:	
Klasse:	

Angaben zu Team & Fahrzeug                          dunkle Felder nicht ausfüllen

1. Fahrer: ………………………………………………………………………….

Mitfahrer: …………………………………………………………………………. Fabrikat: ………………………………….		Typ: ……………………………… Baujahr:	/  Hubraum: 				ccm / PS:  	 Amtliches KennZ:		/ Rotes KennZ:  07		 Bitte ein Kfz-Foto fürs Programm beifügen:

Dokumentenabnahme: 
> Führerschein:	> Kfz.-Schein:	>  Datenschutzerklärung ___________       ____________
> Evtl. Verzichtserklärung des Fahrzeugeigentümers:  	 Versicherungsbestätigung _____________

Technische Abnahme: 	(geprüft)

 

Erklärung der Teilnehmer:
Hiermit erkenne(n) ich (wir) vorbehaltlos die Bestimmungen der Ausschreibung, ausdrücklich den Haftungsverzicht (Art. 18) an. Ich (wir) erkläre(n), dass das vorgenannte Fahrzeug mit mindestens
2.500.000 EURO pauschal haftpflichtversichert ist.
    Außerdem erkennen wir die Datenschutzbestimmung(siehe Aushang) an.

Ort, Datum:  	

Unterschriften: Fahrer: _ 	/ Beifahrer:  	

Sollte der Fahrer nicht Halter oder Eigentümer des benutzten Fahrzeugs sein, ist die nachstehende Erklärung durch den Halter/Eigentümer auszufüllen und zu unterzeichnen:

Hiermit erkläre ich mich bereit, das in der o.a. Nennung beschriebene Fahrzeug dem Fahrer
 	für die ADAC Ford Historik 23.05.2020 zur Verfügung zu stellen. Ich habe den o.a. Haftungsverzicht der Ausschreibung (Art. 18) zur Kenntnis genommen und erkenne ihn mit meiner Unterschrift an.

Ort, Datum: 		Unterschrift:                                       Halter/Eigentümer